LAPORAN KASUS
Kondisi : FT.
B
A. DATA PASIEN
1.
NAMA :
Tn.S
2.
UMUR :
56 tahun
3.
JENIS KELAMIN :
Laki-Laki
4.
AGAMA :
Islam
5.
PEKERJAAN :
Pensiunan Swasta
6.
ALAMAT :
Jalan Pemporaya 40 Mojosongo - Surakarta
7.
No. CM :
0335345
B. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT
- DIAGNOSIS MEDIS
Kontraktur ankle
- CATATAN KLINIS :
( Hasil : Rotgen, Uji
laboratorium, Ct scan,MRI,EMG, dll yang terkait dengan permasalahan fisioterapi
)
Tidak
ada
- TERAPI UMUM (GENERAL TREATMENT):
Medika
mentosa
Fisioterapi
- RUJUKAN FISIOTERAPI DARI DOKTER:
C. SEGI FISOTERAPI
TANGGAL : 18 Agustus 2016
- ANAMNESIS (AUTO/HETERO)
a.
Keluhan Utama
1)
Pasien merasakan pergelangan kaki kiri berat dan
sulit untuk digerakkan
2)
Pasien merasakan nyeri pada pergelangan kaki kiri.
3)
Lokasi keluhan :
Pergelangan kaki kiri
4)
Onset :
2 bulan yang lalu
5)
Penyebab :
Trauma
6)
Faktor memperberat :
Posisi berdiri, dan berjalan
7)
Faktor memperingan :
saat istirahat terlentang
b. Riwayat Penyakit Sekarang
8 Juli 2016 pasien mengalami kecelakaan sepeda motor dan langsung dibawa
ke DKT dan diberi obat anti nyeri, kemudian tanggal 16 Juli 2016 kembali
periksa ke dokter dan hanya diberi resep obat, lalu tanggal 24 Juli 2016
dipijat dan di sarankan untuk mengistirakhatkan total kaki kirinya, namun
setelah diistirahatkan malah keadaan kaki kiri semakin membengkak dan kaku
untuk di gerakan. Pada tanggal 5 Agustus 2016 periksa ke dokter lagi dan hanya
diberi resep obat, lalu tanggal 18 Agustus pasien datang ke poli fisioterapi
PKU Muhammadiyah untuk dilakukan tindakan terapi.
c. Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien
tidak pernah memiliki riwayat penyakit dahulu
d. Riwayat Penyakit Penyerta:
Hipertensi
(-)
Diabetes
Militus (-)
Hepatitis
(-)
Jantung
(-)
e. Riwayat Pribadi:
Pasien
adalah pensiunan swasta dan aktif mengikuti senam aerobik seminggu sekali, dan
setelah kecelakaan pasien belum mampu mengikuti kembali senam aerobik.
f.
Riwayat
Keluarga:
Tidak
ada anggota keluarga pasien yang mengalami sakit yang sama dengan pasien
g. Anamnesis System:
|
System
|
Keterangan
|
|
Kepala dan leher
|
Tidak ada keluhan
|
|
Kardiovakuler
|
Dalam batas normal
|
|
Respirasi
|
Tidak ada keluhan
|
|
Gastrointestinalis
|
Dalam batas normal,
BAB terkontrol
|
|
Urogenital
|
Dalam batas normal.
BAK terkontrol
|
|
Musculoskeletal
|
Pasien merasakan nyeri
pada lutut, siku dan bahu kanan. Adanya keterbatasan gerak, penurunan
kekuatan otot tubuh sebelah kanan , spasme pada pada bahu kanan
|
|
Nervorum
|
Pasien merasakan
kesemutan pada tubuh kanan
|
Tabel
3.1 anamnesis system
- Pemeriksaan
a.
Pemeriksaan
Fisik
1)
Pemeriksaan vital sign.
a) Tekanan
darah : 130/80 mmHg
b) Denyut
nadi : 78 kali/menit
c) Pernafasan : 23 kali/menit
d) Temperature
: 36ยบ C
e) Tinggi
badan : 167 cm
f) Berat
badan : 55 kg
b.
Inspeksi:
1) Statis
a) Tidak
terlihat wajah pasien menahan sakit saat diam.
b) Terlihat
odema di sekitar ankle kiri.
c) Terlihat
pasien berdiri tidak tegak, cenderung miring ke kanan
2) Dinamis
a)
Terlihat pasien menahan sakit saat dilakukan gerakan
pada ankle kiri.
b)
Pasien dating dengan berjalan pincang.
c.
Palpasi
1) Tidak
ada pitting oedema.
2) Tidak
ada nyeri tekan.
3) Teraba
suhu pada ankle kiri lebih hangat.
d.
Perkusi
Tidak dilakukan.
e.
Auskultasi
Tidak dilakukan.
f.
Pemeriksaan
Gerak Dasar
1)
Gerak aktif dilakukan dengan kesimpulan pasien dapat
melakukan gerakan dorsi fleksi dan
plantar fleksi dengan tidak full ROM dan disertai nyeri.
2)
Gerak pasif dilakukan dengan kesimpulan pasien dapat
melakukan gerakan dorsi fleksi dan
plantar fleksi dengan tidak full ROM dan disertai nyeri.
3)
Gerak isometric
dilakukan dengan kesimpulan pasien mampu melawan tahanan minimal pada ankle
kiri.
g. Kognitif, Intrapersonal dan Interpersonal:
1)
Kognitif :Pasien
dapat menjelaskan kronologi terjadinya
penyakit kepada terapis dengan baik.
2)
Intrapersonal :Pasien
mempunyai keinginan dan semangat yang kuat untuk sembuh.
3)
Interpersonal :Pasien
dapat berkomunikasi dan melaksanaan instruksi terapis pada saat melakukan
terapi.
h. Kemampuan Fungsional & Lingkungan
Aktivitas :
1)
Kemampuan Fungsional Dasar:
Pasien belum mampu menggerakkan ankle kirinya dengan maksimal.
2)
Aktivitas Fungsional:
Pasien masih kesulitan saat memakai celana dengan posisi berdiri. Pasien
harus bersandar atau berpegangan agar tidak jatuh.
3)
Lingkungan Aktivitas:
Pasien berada di lingkungan aktifitas yang mendukung dalam proses
kesembuhannya.
i.
Pemeriksaan
Spesifik :
1) Thompson
test.
Psoisi pasien tidur tengkurap.
Remas otot gastroc kiri pasien. Jika tidak terjadi getrakan plantar
fleksi maka hasil positif.
2)
Pemeriksaan nyeri dengan VAS
Nyeri diam: 0
0 10
Nyeri tekan:0
0 10
Nyeri Gerak:4
0 4 10
3)
Pemeriksaan kekuatan otot menggunakan MMT
|
No
|
otot
|
nilai
|
|
1
|
Dorsi fleksor
|
4
|
|
2
|
Plantar fleksor
|
4
|
Tabel 3.2 penilaian kekuatan otot.
4)
Pemeriksaan ROM dengan menggunakan goneometer.
|
No
|
Bidang
|
Aktif
|
Pasif
|
|
1
|
Sagital
|
10
– 0 – 15
|
10
– 0 – 20
|
|
2
|
Rotasi
|
0
– 0 – 0
|
0
– 0 – 5
|
Tabel 3.3 penilaian Range Of Motion aktif dan pasif
5)
Pemeriksaan oedema
dengan midline.
|
No
|
Posisi
|
Kanan
|
kiri
|
|
1
|
maleolus
|
26 cm
|
28 cm
|
|
2
|
5cm atas
maleolus
|
25 cm
|
27 cm
|
|
3
|
5cm bawah
maleolus
|
22 cm
|
23 cm
|
Tabel 3.4 penilaian oedema dengan midline
j.
Diagnosa
Fisioterapi:
1) Impairtment :
a)
Adanya keterbatasan gerak pada ankle kiri.
b)
Adanya nyeri
gerak pada ankle kiri.
2) Fungtional Limitation:
Pasien masih kesusahan saat akan jongkok.
3) Disability:
Pasien belum dapat mengikuti senam aerobic
seperti biasanya di karenakan keterbatasan gereak pada ankle dan adanya rasa
nyeri pada ankle kiri.
k. Program / Rencana Fisioterapi:
1)
Tujuan
a)
Jangka pendek:
(a)
Meningkatkan
kemampuan gerak pada ankle kiri.
(b)
Mengurangi nyeri
pada ankle kiri.
b)
Jangka panjang:
(a)
Melanjutkan kemampuan yang sudahdidapatkan dari tujuan
jangka pendek.
(b)
Meningkatkan aktivitas fisik dan kemampuan funsional
secara maksimal.
2)
Tindakan Fisioterapi :
a)
Teknologi Fisioterapi:
(1)
Infra Red
(IR)
(2) Exercise
3)
Rencana Evaluasi:
a)
Nyeri dengan VAS
b)
LGS dengan goniometer
c)
Kekuatan otot dengan MMT.
l.
Underlying process (clinical reasoning)
m. Prognosis :
1)
Quo Ad Vitam : Baik.
2)
Quo Ad Sanam : Baik.
3)
Quo Ad Fungtionam : Baik.
4)
Quo Ad Cosmeticam : Baik.
n. Pelaksanaan fisioterapi :
Terapi 1, tanggal 18 agustus 2016
1)
Infra Red
a)
Persiapan
alat Infra Red:
Menyiapkan alat serta memeriksa
kondisi alat yaitu: kabel, stop kontak, jenis lampu dan besar watt. Pemanasan
alat 5 menit.
b)
Persiapan
pasien:
Posisi pasien tidur terlentang diatas bed dengan nyaman. Setelah itu
terpis memberikan penjelasan mengenai rasa yang ditimbulka oleh sinar Infra Red adalah hangat.
c)
Penatalaksanaan
terapi:
Arahkan alat sinar IR pada ankle sebelah kiri, dengan sinar IR tegak lurus, waktu 15 menit dan jarak 30 cm, dan tanyakan setiap 5 menit sekali apakah pasien
merasa kepanasan atau tidak, setelah
selesai matikan alat dan rapikan alat Infra
Red.
2) Passive exercise dengan hold relax
a)
Pemberian passive excercise dapat diberikan dalam
berbagai posisi tidur terlentang, dan kaki pasien di gerakan dorsi fleksi, pantar
fleksi, inversi, dan eversi.
b)
Hold relax
Posisi pasien tidur terlentang di atas bed dengan nyaman.
Terapis berada di bawah pasien.
Lalu instruksiakn pasien agar menggerakan ankle kirinya dorsi fleksi
semaksimal mungkin lalu rilek dan kemuduan bantu tambah gerakannya hingga batas
nyeri yang di rasakan pasien. Begitujuga untuk gerakan plantar fleksi, gerakan
gi ulang sebanyak 8x pengulangan.
o. evaluasi
1)
Nyeri menggunakan VAS
T 1 : 18 agustus 2016
Nyeri diam: 0
0 10
Nyeri tekan:0
0 10
Nyeri Gerak:4
0 4 10
T4 : 27 september 2016
Nyeri diam: 0
0 10
Nyeri tekan:0
0 10
Nyeri Gerak:3
0 3 10
2)
ROM pada ankle kiri
|
|
T1
|
T2
|
||
|
Bidang
|
Aktif
|
Pasif
|
Aktif
|
Pasif
|
|
Sagital
|
10 – 0 – 15
|
10 – 0 - 20
|
10 – 0 - 20
|
10 – 0 – 25
|
|
Rotasi
|
0 – 0 – 0
|
0 – 0 – 5
|
0 – 0 – 0
|
0 – 0 – 5
|
Tabel 3.5 penilaian evaluasi Range Of Motion secara aktif.
3)
Kekuatan otot dengan MMT.
|
Grup otot
|
T1
|
T4
|
|
Dorsi fleksor
|
4
|
4
|
|
Plantar
fleksor
|
4
|
4
|
Tabel 3.6 penilaian evaluasi kekuatan otot dengan MMT.
4)
Oedema dengan
midline.
|
|
|
T1(18-08-2016)
|
T4
(27-08-2016)
|
|||
|
No
|
Posisi
|
Kanan
|
kiri
|
kanan
|
Kiri
|
|
|
1
|
Maleolus
|
26 cm
|
28 cm
|
26 cm
|
27 cm
|
|
|
2
|
5cm atas
maleolus
|
25 cm
|
27 cm
|
25 cm
|
25 cm
|
|
|
3
|
5cm bawah
maleolus
|
22 cm
|
23 cm
|
22 cm
|
23 cm
|
|
Tabel 3.7 penilaian evaluasi oedema dengan midline.
p. hasil evaluasi akhir
Pasien atas nama Tn. S umur 56 tahun dengan diagnosa kontraktur otot gastrocnemus setelah mendapatkan terapi sebanyak 4
kali mendapatkan hasil sebagai berikut :
1)
Adanya penurunan nyeri pada ankle sebelah kiri.
2)
Adanya peningkatan Rangge of motion pada ankle
kiri.
3)
Kekuaan otot tetap.
