contoh form laporan status klinis fisioterapi

STIKES ‘AISYIYAH SURAKARTA

PROGRAM STUDI DIPLOMA IV FISIOTERAPI

No Urut :……../………./………..

LAPORAN STATUS KLINIK

NAMA MAHASISWA         :

N.I.M.                                     :

TEMPAT PRAKTIK              :

PEMBIMBING                      :

 

Tanggal Pembuatan Laporan  :

Kondisi/kasus                          :

I.             KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama                 :

Umur                 :

Jenis Kelamin    :

Agama               :

Pekerjaan           :

Alamat               :

No. CM             :

II.          DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT

A.    DIAGNOSIS MEDIS

B.     CATATAN KLINIS :

(Diagnosa medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab, foto rontgen, TORCH, tes darah dan urin, MRI, Ct-Scan, Eeg, dll)

C.    TERAPI UMUM (GENERAL TREATMENT) :

D.    RUJUKAN FISIOTERAPI DARI DOKTER :

III.      SEGI FISIOTERAPI

TANGGAL :

A.    PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

B.     ANAMNESIS (AUTO/HETERO)

1.      KELUHAN UTAMA :

2.      RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

(sejarah keluarga dan genetic, kehamilan, kelahiran dan perinatal, tahap perkembangan, gambaran perkembangan lainnya)

3.      ANAMNESIS SISTEM :

System	Keterangan
Kepala dan leher
Kardiovaskuler
Respirasi
Gastrointestinalis
Urogenital
Musculoskletal
Nervorum

C.    PEMERIKSAAN

1.      PEMERIKSAAN FISIK

1.1.     TANDA-TANDA VITAL

a.       Lingkar kepala                           :

b.      Tinggi badan                              :

c.       Berat badan                               :

d.      Komunikasi verbal                     :

e.       Komunikasi non verbal              :

f.       Kualitas pendengaran                :

g.      Kualitas penglihatan                  :

h.      Kualitas kinetic                          :

1.2.     INSPEKSI (STATIS & DINAMIS)

(posture, fungsi motorik kasar/halus, pola gerak, tonus hypo/hypertonus, reflex, gait, tropic change, dll)

1.3.     PALPASI

(nyeri, spasme, suhu local, tonus, bengkak, dll)

1.4.     PERKUSI (reflex fisiologis)

1.5.     GERAKAN DASAR :

a.       Gerak Aktif :

b.      Gerak pasif :

c.       Gerak isometric melawan tahanan :

1.6.     KOGNITIF, INTRA PERSONAL & INTER PERSONAL :

1.7.     KEMAMPUAN FUNGSIONAL DASAR, AKTIFITAS FUNGSIONAL & LINGKUNGAN AKTIVITAS :

1.8.     PEMERIKSAAN

a.       Nyeri

b.      MMT

c.       LGS

d.      Antropometri

e.       Sensibilitas

f.       Reflex

g.      Test khusus sesuai kelainan/penyakit/gangguan (DDST, GMFM, dll)

D.    UNDERLYING PROCCESS (CLINICAL REASONING)

E.     DIAGNOSIS FISIOTERAPI

a.       Impairment

b.      Functional Limitations

c.       Disability

F.     PROGRAM/RENCANA FISIOTERAPI

1.      TUJUAN

a.       Jangka Pendek

b.      Jangka Panjang

2.      TINDAKAN FISIOTERAPI :

a.       Teknologi Fisioterapi :

b.      Edukasi :

3.      RENCANA EVALUASI :

G.    PELAKSANAAN FISIOTERAPI

1.      Hari

H.    HASIL EVALUASI TERAKHIR :

I.       CATATAN PEMBIMBING PRAKTIK :

J.      CATATAN TAMBAHAN :

Surakarta,     Agustus 2016

Pembimbing,

(                                       )

           NIP.