contoh form laporan status klinis fisioterapi

STIKES ‘AISYIYAH SURAKARTA

PROGRAM STUDI DIPLOMA IV FISIOTERAPI

No Urut :……../………./………..

LAPORAN STATUS KLINIK

NAMA MAHASISWA         :

N.I.M.                                     :

TEMPAT PRAKTIK              :

PEMBIMBING                      :

 

Tanggal Pembuatan Laporan  :

Kondisi/kasus                          :

I.             KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama                 :

Umur                 :

Jenis Kelamin    :

Agama               :

Pekerjaan           :

Alamat               :

No. CM             :

II.          DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT

A.    DIAGNOSIS MEDIS

B.     CATATAN KLINIS :

(Diagnosa medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab, foto rontgen, TORCH, tes darah dan urin, MRI, Ct-Scan, Eeg, dll)

C.    TERAPI UMUM (GENERAL TREATMENT) :

D.    RUJUKAN FISIOTERAPI DARI DOKTER :

III.      SEGI FISIOTERAPI

TANGGAL :

A.    PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

B.     ANAMNESIS (AUTO/HETERO)

1.      KELUHAN UTAMA :

2.      RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

(sejarah keluarga dan genetic, kehamilan, kelahiran dan perinatal, tahap perkembangan, gambaran perkembangan lainnya)

3.      ANAMNESIS SISTEM :

System	Keterangan
Kepala dan leher
Kardiovaskuler
Respirasi
Gastrointestinalis
Urogenital
Musculoskletal
Nervorum

C.    PEMERIKSAAN

1.      PEMERIKSAAN FISIK

1.1.     TANDA-TANDA VITAL

a.       Lingkar kepala                           :

b.      Tinggi badan                              :

c.       Berat badan                               :

d.      Komunikasi verbal                     :

e.       Komunikasi non verbal              :

f.       Kualitas pendengaran                :

g.      Kualitas penglihatan                  :

h.      Kualitas kinetic                          :

1.2.     INSPEKSI (STATIS & DINAMIS)

(posture, fungsi motorik kasar/halus, pola gerak, tonus hypo/hypertonus, reflex, gait, tropic change, dll)

1.3.     PALPASI

(nyeri, spasme, suhu local, tonus, bengkak, dll)

1.4.     PERKUSI (reflex fisiologis)

1.5.     GERAKAN DASAR :

a.       Gerak Aktif :

b.      Gerak pasif :

c.       Gerak isometric melawan tahanan :

1.6.     KOGNITIF, INTRA PERSONAL & INTER PERSONAL :

1.7.     KEMAMPUAN FUNGSIONAL DASAR, AKTIFITAS FUNGSIONAL & LINGKUNGAN AKTIVITAS :

1.8.     PEMERIKSAAN

a.       Nyeri

b.      MMT

c.       LGS

d.      Antropometri

e.       Sensibilitas

f.       Reflex

g.      Test khusus sesuai kelainan/penyakit/gangguan (DDST, GMFM, dll)

D.    UNDERLYING PROCCESS (CLINICAL REASONING)

E.     DIAGNOSIS FISIOTERAPI

a.       Impairment

b.      Functional Limitations

c.       Disability

F.     PROGRAM/RENCANA FISIOTERAPI

1.      TUJUAN

a.       Jangka Pendek

b.      Jangka Panjang

2.      TINDAKAN FISIOTERAPI :

a.       Teknologi Fisioterapi :

b.      Edukasi :

3.      RENCANA EVALUASI :

G.    PELAKSANAAN FISIOTERAPI

1.      Hari

H.    HASIL EVALUASI TERAKHIR :

I.       CATATAN PEMBIMBING PRAKTIK :

J.      CATATAN TAMBAHAN :

Surakarta,     Agustus 2016

Pembimbing,

(                                       )

           NIP.

contoh pemeriksaan kasus psikiatri

I.            RIWAYAT PSIKIATRI

RIWAYAT KASUS: CONTOH LAPORAN KASUS

Laporan kasus ini merupakan contoh penerapan formulir di atas.

A.     Identitas pasien

Tuan A.B.

Tanggal lahir: 12 November 1975

Alamat:

Tanggal masuk: 15 November 1995

Tanggal pemulangan: 16 Desember 1995

Konsultan (psikiater): Dr.X

B.     Alasan dirujuk: Tn B. didaftarkan di bangsal 35 oleh Dr.X sebagai pasien sukarela dari klinik rawat jalan dengan riwayat mood yang semakin tertekan 3 minggu terakhir dan adanya riwayat ide bunuh diri selama 3 hari belakangan. Keadaan ini memburuk walaupun ia telah diberi pengobatan 100 mg fluvoxamine nokturnal.

C.     Riwayat penyakit sekarang: selama lebih dari 3 minggu sebelum dirawat, Tn B. Mengalami penurunan mood, insomnia awal tidur, terbangun terlalu pagi, dan penurunan nafsu makan. Tiga hari sebelum dirawat, ia mulai merasakan hidupnya tidak berarti, dan pada pagi sebelum ia dirawat, Tn B melaporkan bahwa ia telah berpikir untuk gantung diri. Ia telah diobati dengan fluvoxamine 100 mg nokturnal tetapi belum membaik.

D.     Riwayat keluarga: Ayah Tn B adalah seorang dosen fakultas kedokteran berusia 51 tahun. Ibunya adalah seorang akuntan berusia 48 tahun. Tn B. Tidak memiliki saudara kandung. Ibu dan nenek dari ibunya memiliki riwayat depresi, bahkan ibunya dahulu pernah diterapi dengan ECT. Tidak ada riwayat psikiatri  lainnya dalam keluarga.

E.      Riwayat pribadi: Tn B. Dilahirkan di Oxford, Inggris. Kelahiran dan perkembangan dininya normal. Kesehatan masa kecilnya baik, dan ia mudah bergaul di sekolah. Setelah selesai SMA pada usia 18 tahun dengan hasil yang amat memuaskan, Tn. B. Melanjutkan kuliah di London School of Economics dan mendapat gelar sarjana. Ia mengambil pendidikan pasca-sarjana pada umur 21 tahun. Tn. B. Tinggal sendirian di asrama mahasiswa. Ia seorang heteroseksual dan pernah memiliki hubungan serius dengan seorang wanita selama satu tahun. Hubungan tersebut berakhir 4 minggu sebelum dirawat, karena wanita itu berselingkuh dengan salah satu teman laki-laki Tn B. Tn B Tidak memiliki anak dan tidak terdapat riwayat kekerasan seksual atau fisik di masa lalunya.

F.      Riwayat kesehatan dahulu: tidak ada kelainan

G.     Riwayat psikiatri dahulu: tidak ada

H.     Penggunaan zat psikoaktif: minum alkohol untuk pergaulan dan tidak merokok. Tidak ada riwayat penggunaan obat terlarang.

I.        Riwayat kriminal: tidak ada

J.       Kepribadian pramorbid: biasanya mudah bergaul, mau keluar dan mudah berteman.

II.            Pemeriksaan status mental

A.     Penampilan dan perilaku: seorang pemuda yang tidak mencukur wajah dan tidak rapi, memakai pakaian yang tidak dicuci. Dia duduk diam di kursi, tatap matanya tidak adekuat dan menatap ke lantai terus saat wawancara. Kadang ia menangis. Rapport-nya baik dan jawabannya terhadap pertanyaan sesuai.

B.     Bicara: Tn B bicara lambat dan terdapat jeda yang lama antara pertanyaan dan jawaban.

C.     Mood: Tn B secara objektif dan subjektif tampak depresif. Tn B tidak nampak cemas. Afeknya serasi dan stabil.

D.     Isi pikiran: Tn B mengalami preokupasi dengan pikiran mengenai pacarnya yang baru saja meninggalkan dia dan betapa tega laki-laki itu merebut pacarnya. Ia tidak terpikir untuk menyakiti orang lain selain dirinya.

E.      Keyakinan dan pengalaman abnormal: ia menyangkal pernah memiliki.

F.      Status kognitif: atensi dan konsentrasinya buruk, teteapi tidak ada abnormalitas lain dalam fungsi kognitifnya.

G.     Tilikans: tilikannya baik. Ia yakin dirinya tertekan dan menerima bahwa ia butuh perawatan.

III.            Pemeriksaan fisik

Tidak ada kelainan

IV.            Pemeriksaan penunjang

Uji hematologis dan  biokimiawi normal. Uji fungsi tiroid, vitamin B12 dan kadar folat normal.

V.            Diagnosis

Episode depresif

VI.            Faktor etiologi

Adanya riwayat depresi dalam keluarga dari pihak ibu menunjukkan kemungkinan keterlibatan genetik untuk kelainan ini. Episode ini kemungkinan dicetuskan kejadian hidup berupa kekasihnya yang meninggalkannya bersama salah satu temannya.

VII.            Penatalaksanaan dan kemajuan

Dengan memandang adanya pikiran bunuh diri, Tn. B diawasi intensif sejak ia masuk hingga 4 hari kemudian ketika ia tidak lagi ingin bunuh diri. Pengamatan kemudian dikendurkan bertahap hingga mencapai normal 3 hari kemudian. Fluvoxamine dinaikkan menjadi 200 mg per hari saat masuk. Ia didorong untuk mengungkapkan perasaannya mengenai mantan pacar dan teman lelakinya tadi malam sesi psikoterapi suportif dengan staf perawat psikiatrinya di bangsal. Dalam 2 minggu mood-nya membaik. Tidur serta nafsu makannya benar-benar kembali normal stelah 2 minggu berikutnya. Setelah melewati akhir minggu, ia dipulangkan sambil dibekali fluvoxamine  150 mg sehari (50 mg siang dan 100 mg malam), pada tanggal 16 desember untuk menghabiskan 3 minggu berikutnya di rumah orang tuanya.